Инсульт до 40 лет? Легко! Профессор Янишевский рассказал, как не пропустить ранние предвестники

«Какой еще инсульт?! Он ведь был таким молодым, занимался спортом, следил за питанием…» Нам кажется, что инсульт — удел пожилых. Однако это смертельно опасное состояние может развиться и у абсолютно здорового человека до 40 лет.

Звезда сериала «Игра престолов» Эмилия Кларк перенесла инсульт в 24 года. Была тяжелая операция, долгое восстановление, а потом еще один инсульт. Чудом актриса не только выжила, но и продолжила сниматься в кино.

Сумел вернуться в профессию и певец Алексей Воробьев после инсульта в 25 лет. Хотя в самом начале, когда очнулся в больнице и понял, что часть тела парализована, поставил крест на карьере.

А вот актера Алексея Янина судьба не пощадила. Красавец, восходящая звезда, молодой отец. Столько планов на жизнь — и вдруг инсульт. Ему тогда было 32 года. Молодой мужчина оказался прикованным к постели, потерял зрение, не мог говорить. Сейчас, спустя восемь лет, Алексей показывает большие успехи в реабилитации, но о карьере в кино можно забыть.

Почему же так помолодел инсульт? Можно ли распознать его предвестники, пока не стало слишком поздно? Об этом и не только «Доктор Питер» поговорил с профессором, заведующим лабораторией неврологии и нейрореабилитации НМИЦ им. В.А. Алмазова Станиславом Николаевичем Янишевским.       

Станислав Янишевский

Д.м.н., профессор, председатель Ассоциации неврологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области, заведующий лабораторией неврологии и нейрореабилитации, профессор кафедры неврологии с клиникой Института медицинского образования ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова»

 Каждый десятый инсульт приходится на молодежь

– Станислав Николаевич, насколько распространен инсульт среди молодых людей до 30 лет?

– Сразу подчеркну: Всемирная организация здравоохранения считает молодыми людей до 45 лет. Но и в возрасте до 30 лет может произойти инсульт. За прошлый год в нашей стране было 460 тысяч инсультов, из них от 5 до 10 процентов — у людей молодого возраста до 45 лет.

– Какой тип инсульта чаще поражает молодых?

– Конечно, геморрагический инсульт, разорвавшаяся врожденная аневризма, — это часто удел молодых. Но и ишемических инсультов среди молодежи много, даже больше, чем геморрагических. В популяции в принципе чаще всего случаются ишемические инсульты.

Просто причины геморрагических инсультов в разном возрасте отличаются. У молодых редко бывает очень высокое давление. Как правило, инсульт случается из-за разрыва аневризмы, о которой пациент не знает. У людей среднего возраста и пожилых причина кровоизлияний — в неадекватном лечении артериальной гипертензии, когда из-за длительно существующего высокого артериального давления стенка сосуда изменяется, растягивается и происходит ее разрыв.

– Неадекватное лечение — значит, нерегулярное?

– Неадекватность лечения можно оценивать по-разному. Иногда пациенты отказываются принимать лекарства. А бывает, что больной лечится, но давление все равно остается высоким. Это сейчас одна из главных проблем: лекарства назначены, пациенту и доктору кажется, что процесс лечения идет, но результат может не достигаться и риски инсульта остаются высокими. Поэтому надо признать, что число инсультов у нас в целом не уменьшается.

– Есть ли обследования, которые помогают определить предрасположенность к инсульту в молодом возрасте?

– Обследования есть, но не каждому пациенту они нужны. Существуют симптомы, которые могут быть предвестниками геморрагического инсульта. Так, мигренеподобные состояния у части людей связаны с наличием аневризмы мозговых сосудов. Поэтому, если лечение головной боли, которое предлагает врач, неэффективно, нужно сделать контрастное исследование сосудов мозга. Оно позволяет обнаружить либо аневризму, либо артериовенозную мальформацию (патология, при которой вены и артерии переплетаются в сосудистый клубок. — Прим. ред.), и это потребует хирургической профилактики инсульта.

Берегите шею!

– Какие предвестники ишемического инсульта могут появиться у молодых?   

– Каких-то конкретных предвестников в молодом возрасте нет, потому что причины ишемического инсульта разные. Инсульт может случиться из-за диссекции (расслоения) стенки артерии после болезни или в результате травмы.

Например, человек ехал на заднем сиденье в маршрутке, когда машина попала в ДТП. Резкое торможение, голова пассажира дернулась. Казалось бы, ничего серьезного. Пошел домой, а на следующий день заболела голова. Боль начала нарастать, стала сильной и обострялась при повороте головы. Возможно, появилась боль в области шеи. В такой ситуации надо исследовать состояние сосудистой стенки — чаще всего сонной или позвоночной артерий, которые не защищены мышцами, как другие артерии. Они могли повредиться во время резкого движения головой (аналог хлыстовой травмы шеи), что и приводит к диссекции сосудистой стенки.

Еще одна причина ранних инсультов — ревматические болезни, которые часто приводят к изменениям клапанного аппарата сердца и, как следствие, образованию внутрисердечных тромботических масс, распространению их с потоком крови и закупорке сосудов. Если в детстве или юности у пациента диагностировали ревматическое заболевание, нужно следить за клапанным аппаратом сердца, выполнять ультразвуковые исследования. Ведь может развиться сужение отверстий между камерами сердца или разрушиться клапан, что увеличивает риски инсульта, в том числе в молодом возрасте.

Частые нарушения ритма сердца в определенных случаях также бывают предвестниками инсульта. Если у пациента диагностируется фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия), то можно оценить риск инсульта по специальным шкалам и определить дальнейшую тактику профилактики. Например, фибрилляция в сочетании с повышенным артериальным давлением и избыточной массой тела — это высокий риск, требуется лечить артериальную гипертензию и назначать пациенту антикоагулянты. Другой вариант — если аритмия возникла из-за болезни щитовидной железы (гипертиреоз, избыточная функция железы), то в процессе лечения гипертиреоза нарушения ритма сердца могут регрессировать и риск инсульта снижается. Это, конечно, в большей степени касается молодых людей.

Когда есть долго существующие жалобы на состояние здоровья, врачу не удается поставить правильный диагноз и назначить адекватную терапию, стоит пройти более углубленное обследование. Особенно если это связано с ревматическими болезнями, патологиями сердца и сосудов — из-за них чаще и происходят инсульты.

– Есть ли какие-то симптомы, которые могут появиться за несколько дней или часов до инсульта?

• Неожиданная сильная локальная головная боль с иррадиацией в руку. Это может свидетельствовать об угрозе разрыва аневризмы сосуда.

• Нестабильное артериальное давление, чаще всего повышенное, без каких-либо явных причин. Неожиданная быстропроходящая слабость в руке и/или ноге, расстройство речи.

• Нарушение полей зрения — справа, слева, сверху или снизу. У нас недавно был на госпитализации пациент с необычной картиной развития инсульта.

У нас недавно был на госпитализации пациент с необычной картиной развития инсульта. Он ехал за рулем и вдруг заметил, что не видит капот и дорогу. Ему пришлось наклонить голову вперед, чтобы разглядеть проезжую часть верхним полем зрения. Через некоторое время он остановился и попросил вызвать скорую помощь. Мужчину привезли в Центр Алмазова, сделали тромболизис (расщепление тромбов. — Прим. ред.), и дефект полей зрения значительно уменьшился.

 Знайте своих предков

– Как узнать, что молодой человек в группе риска? 

– В группе риска молодые люди, у которых родители, бабушки или дедушки перенесли инсульт до 60 лет. Если случился инсульт по мужской линии, возможно, нарушен обмен аминокислоты гомоцистеина — у мужчин эта патология встречается в сто раз чаще, чем у женщин. Накапливаясь в организме, гомоцистеин повреждает внутреннюю стенку артерий, что приводит к образованию тромбов и атеросклеротических бляшек.

По женской линии риски инсультов повышаются у женщины, чья мать страдала ревматическим заболеванием, имела выкидыши или мертворождения. Невынашивание беременности часто связано с антифосфолипидным синдромом, а ранние тромбозы — с мутацией Лейден — наиболее распространенной наследственной причиной повышенного тромбообразования. Внешне эта генетическая особенность никак не проявляется. Однако, если женщина с такой мутацией принимает оральные контрацептивы, содержащие эстрогены, это может привести к тромботическим осложнениям и инсульту. Это не значит, что нельзя принимать эстрогенсодержащие препараты, но для таких пациенток нужны специальные методы профилактики тромбообразования.

Еще один наследственный фактор риска — наличие липопротеина (а). Раньше о нем знали немного, и врачи в качестве критерия риска развития атеросклероза использовали только показатель концентрации липопротеинов низкой плотности. Сейчас же мы следим за нарушением обмена холестерина именно в этом направлении. Если пациент — носитель липопротеина (а), у него имеются высокие риски раннего развития атеросклероза, а с ним — инсульта и инфаркта.

Особая группа риска — дети с избыточной массой тела, при безуспешности использования различных стратегий по ее снижению. Чаще всего они имеют генетически предопределенные нарушения обмена холестерина. При таких патологиях уже в юношеском возрасте, в большей степени у мальчиков, может случиться внезапная сердечная смерть, а также могут достаточно рано развиваться инсульты.

Антифосфолипидный синдром, который чаще всего является генетическим заболеванием, также может реализоваться в виде инсульта. Распространенный портрет: обычно это женщина астенического телосложения, постоянно мерзнет, руки и ноги холодные, кожа бледная, покрыта рисунком из белых и красных пятен (сетчатое ливедо), от любого прикосновения появляются синяки, а при контакте с бумагой — порезы. У таких пациентов хроническое кислородное голодание, от этого кожа становится тонкой. Подобное описание может соответствовать ревматическому заболеванию, которое нередко сопровождается антифосфолипидным синдромом, а он, в свою очередь, является причиной высокого риска тромбозов.

Поэтому всегда следите за семейным анамнезом, расспрашивайте родных о болезнях — сами они могут и не рассказать. Начните вести генеалогическое древо с описаниями заболеваний, это очень поможет вашим детям и внукам.

Как здоровые люди доводят себя до инсульта

– Может ли случиться инсульт у совершенно здорового человека на фоне стресса, сильного переживания?

– На фоне стресса инсульт случиться не должен. Но довести себя до инсульта здоровый человек может. У нас был клинический случай: спортсмен, борец устроил себе «сушку», чтобы перейти в меньшую весовую категорию. Ходил в сауну, потел, пил мало, готовился к соревнованиям. И получил инсульт в 36 лет. Кровь стала густой, образовался тромб. При обследовании мы не нашли ни генетических, ни приобретенных причин — он сам довел себя до инсульта. Нельзя нарушать физиологические законы функционирования организма.

Инсульт может случиться из-за приема психостимуляторов — не по назначению врача, а чтобы настроение улучшить. Психостимуляторы бывают разные, некоторые из них повышают тонус сосудов. Десять лет назад на одном из крупных мировых конгрессов озвучили статистику: в тех странах, где разрешили медицинское использование марихуаны, число инсультов среди молодых людей увеличилось.

– У кого последствия инсультов тяжелее: у молодых или пожилых?

– Исходы инсультов зависят от нескольких причин. В пожилом возрасте уменьшается масса головного мозга, увеличивается свободное субарахноидальное пространство — есть место, «куда отекать». Поэтому у возрастных пациентов существует шанс, что даже тяжелый инсульт закончится не настолько катастрофически.

У молодых людей высокие возможности регенерации. Они тяжело переносят первые дни после появления симптоматики инсульта, но потом в течение 5–6 лет даже лежачие, не способные говорить пациенты постепенно восстанавливаются. Часть из них возвращается к работе. 

А вот у пациентов среднего возраста — от 45 до 60 лет — регенеративные механизмы слабее, нейропластичность снижается, а пространства компенсации отека недостаточно. Поэтому, с моей точки зрения, у людей среднего возраста последствия инсульта чаще бывают тяжелее. 

– Что еще может повлиять на восстановление после инсульта?

– В первую очередь, восстановление зависит от объема поражения мозга. Если объем большой, даже молодой человек останется тяжелым инвалидом.

Влияет на восстановление и наличие хронических заболеваний, которые привели к инсульту. Надо различать инсульт из-за длительного заболевания и случайный инсульт. Во втором случае пациенты восстанавливаются лучше, как в истории со спортсменом, — он в итоге вполне поправился. А если у человека ревматическое заболевание, больные сосуды, распространенный атеросклероз, длительное хроническое кислородное голодание, — прогнозы по реабилитации хуже.

Если сравнивать ишемический и геморрагический инсульты, ишемический имеет лучшие позиции по восстановлению и выживаемости. 

Важен и психологический портрет человека. Есть люди-борцы, а есть пациенты, которым легче смириться со своим новым положением. От этого зависит вовлечение пациента в процесс физической реабилитации — борцы всегда восстанавливаются лучше.

Но бывает, что когда-то активный и деятельный человек после инсульта угасает. Нужно учесть, какая сторона мозга пострадала. У правши левое полушарие мозга отвечает за моторную функцию и речь, а в правом полушарии находится эмоционально-волевой центр. У левши — наоборот.

И может развиться такая история: правша с инсультом в левом полушарии имеет грубые расстройства речи, слабость в правых конечностях, но имеет шанс быстро восстановить двигательные функции. А если пострадало правое полушарие, то правша может хорошо разговаривать, но эмоционально-волевые качества меняются, развиваются постинсультные депрессивные состояния. Пациент не хочет заниматься лечебной физкультурой, просто лежит в кровати, смотрит в потолок, жалеет себя, но ничего не делает, чтобы это преодолеть.

Родственники не всегда понимают такие перемены в характере, просят назначить лекарства, но не в таблетках дело. Самое главное — научиться жить с таким человеком. Пациент все время будет пытаться организовать работу вокруг себя, чтобы ему помогали одеться, умыться, поесть. Нужно обращаться с ним, как с маленьким ребенком: создать условия для тренировок, помогать, но так, чтобы человек пытался делать все сам. Это сложно — пациенты часто могут быть хорошими манипуляторами. Они плачут, жалуются на жизнь, даже могут настраивать друг против друга родственников, которые за ними ухаживают. И все для того, чтобы получать максимальный уход при полном отсутствии собственной активности.

– Какие основные осложнения возникают после инсульта?

– Осложнения, которые больше всего заметны, — это нарушения движения. Хуже двигаются ноги, руки, обычно с одной стороны тела. Может остаться асимметрия лица, изменяется речь. Причем в одних случаях страдает моторная часть речи, когда человек не может правильно говорить или вообще генерировать слова. А в других случаях нарушается чувствительная часть речи — звуко- и слововосприятие. Это так называемая сенсорная афазия — очень серьезная проблема, ведь пациент не понимает окружающих людей.

Представьте, что вы не знаете китайского языка, открываете с утра глаза, а все вокруг говорят на китайском. Вы, конечно, вообще не понимаете, что происходит, не можете ни получить информацию, ни попросить что-либо.

Так же чувствует себя пациент с сенсорной афазией. Поэтому в первые дни с такими больными бывает очень сложно, они в принципе не понимают, что мы от них хотим — слышат тарабарщину.

Инсульт и болезнь Альцгеймера — есть ли связь?

– К нам в редакцию обратились родные молодого мужчины. После множественных инсультов у него поражена часть головного мозга. Врачи говорят, что нужно удалить эти участки, иначе в течение года может развиться болезнь Альцгеймера. Родные переживают, что после такой операции парень останется в вегетативном состоянии. 

– Для правильного решения в данном клиническом случае необходимо иметь больше информации. С точки зрения анатомии, удаление поврежденных очагов ни к чему не приведет — ткань мозга в них все равно уже погибла. Другое дело, если возникли постинсультные осложнения, например — эпилепсия, которая устойчива к лечению противосудорожными препаратами. В таком случае удаление очага может привести к уменьшению частоты эпиприступов и снижению прогрессирования вторичного нейродегенеративного процесса.

Если есть какие-то патологические состояния, которые имеют причинно-следственную связь (являются следствием) с поврежденными участками головного мозга и которые влияют на качество жизни, тогда их удаление, наверное, можно рассматривать в качестве варианта лечения, но все равно следует оценить проводимую ранее терапию, и, возможно, мы найдем способ модифицировать помощь. А вот удалять часть мозга, чтобы предотвратить болезнь Альцгеймера, смысла нет.

Болезнь Альцгеймера не развивается после инсульта. Это дегенеративный процесс головного мозга — постепенное уменьшение числа клеток за счет токсичного действия белка бета-амилоида, который накапливается при данном заболевании в веществе головного мозга.

Инсульт же развивается вследствие закупорки сосудов, которая приводит к нарушению кровоснабжения и питания части головного мозга. Если этот процесс длится достаточно долго, часть мозга погибает. Так что предпосылки к развитию клеточной гибели разные: болезнь Альцгеймера развивается по своим законам, множественные мелкие инсульты — по своим. Хотя они могут сопутствовать друг другу и привести к некоему результирующему состоянию.

Но болезнь Альцгеймера в молодом возрасте — сомнительная история. Она формируется годами. Современная наука приходит к такой мысли: чтобы у пациента в 75–80 лет появились симптомы болезни Альцгеймера, нарушения должны начинаться еще лет в 30. Только зафиксировать их практически нереально. Пациент не жалуется, на МРТ ничего не видно. Как это можно распознать? Пока никак!

Главная ошибка при инсульте — ее совершают близкие пациента

– Влияет ли на прогнозы после инсульта время оказания медицинской помощи?

– Время оказания помощи при инсульте — один из самых важных факторов, влияющих на прогноз развития инвалидизирующих осложнений. Существуют два уровня оказания помощи: первичные сосудистые отделения и региональные сосудистые центры. В первичном сосудистом отделении основной способ экстренной помощи — тромболитическая терапия, поэтому действует правило 4,5 часов (из них 40 минут тратится на обследование и принятие решения), в течение которых возможно использование тромболитика. Но не всем пациентам можно выполнить данную процедуру. Во-первых, есть противопоказания. А во-вторых, не все приезжают достаточно быстро. В России в среднем тромболизис выполняется 6 % всех пациентов с инсультом. И надо признать, что с каждым годом этот показатель постепенно повышается.

Удалить тромб, попавший с током крови в сосуд головного мозга, могут в региональном сосудистом центре, в котором есть сосудистый (эндоваскулярный) хирург и существует больше возможностей для оказания экстренной помощи. Поэтому молодых пациентов с признаками инсульта должны направлять именно в региональные сосудистые центры, где могут удалить тромб в течение 6 часов после начала симптоматики.

В таких учреждениях, как Центр Алмазова, команда неврологов и эндоваскулярных хирургов имеет возможности определять показания и выполнять оперативные вмешательства при инсульте в течение 24 часов после начала симптоматики. Это стало возможным после внедрения современных высокотехнологичных методов диагностики состояния ткани мозга при острой ишемии.

В Петербурге есть еще несколько региональных сосудистых центров, способных оказывать помощь на таком уровне, и поэтому нет необходимости везти в наш Центр каждого пациента через весь город в условиях плотного трафика. Всегда для госпитализации следует выбирать ближайшее медицинское учреждение с отделением для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

Самое главное, не пытайтесь сами организовать полный цикл помощи человеку с инсультом — не давайте таблеток от давления, не везите его в больницу на личной машине. Всегда вызывайте скорую помощь, врачи знают правильные алгоритмы и выполнят поставленную задачу намного лучше.

Если поедете в больницу своим ходом, потеряете 50–90 минут драгоценного времени. Сначала будут переговоры с охраной на въезде, потом блуждания по территории отделений, поиски приемного покоя, объяснения с врачами. Причем не надо думать, что подобная ситуация характерна только для нашей страны, это — всеобщие проблемы.

Когда пациента привозит бригада скорой помощи, персонал больницы уже имеет соответствующую информацию и команда сосудистого центра готова его принять. Кроме того, с целью повышения качества оказания помощи при инсульте контролируется работа самой скорой помощи: как быстро они приедут по адресу, как быстро посмотрят пациента, как быстро довезут до стационара.

В больнице свой контроль, определяющий скорость и полноту обследования, система принятия решений по выбору метода лечения и т.д. Данные мероприятия в реальной жизни значительно повышают качество оказания помощи пациентам с инсультом. Если следовать разработанным алгоритмам и правилам, есть большие шансы, что последствия инсульта у пациента будут минимальны.